Локальная воздушная криотерапия при лазеротерапии и импульсной фототерапии.

С.Б. Ткаченко, Н.Н. Потекаев, Д.В. Гуткин, Т.С. Белышева Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Центр косметической эстетики, Москва Использование различных методов охлаждения - неотъемлемое условие проведения сеансов лазерной и селективной импульсной фототерапии в дерматологической и косметологической практике. Охлаждение кожи до, во время и после процедуры помогает защитить эпидермис иверхние слои дермы от теплового повреждения, уменьшить болевой синдром, воспаление, эритему и отек. Отвод избыточного тепла от верхних слоев кожи во внешнюю среду чрезвычайно важен при проведении фото и лазеротерапии сосудистых и пигментных поражений, фотоэпиляции, при использовании неабляционных методик дермального ремоделирования. Стремительное развитие лазерных и фототехнологий сопровождалось поиском оптимальных способов охлаждения кожи, при которых обеспечивался бы максимальный анальгетический эффект, отсутствовали рефракционные потери. При этом способы охлаждения кожи должны быть удобны в применении и хорошо переноситься пациентами. Методика, отвечающая этим требованиям, позволила бы также использовать более высокие уровни энергии во время проведения терапии. Хладагенты представлены жидкой, твердой и газообразной фазой, атакже криогенным спреем. До сегодняшнего дня в лазерной дерматологии контактный метод охлаждения было принято считать оптимальным. Так, Chess и др. использовали охлаждающее устройство с прокачкой холодной воды, Adrian и Tanghetti-Chilled Tip® и др. - поверхностное охлаждение кожи ледяными кубиками [11]. Некоторые из этих методик сопровождаются оптическими потерями, влияя на интенсивность и направленность лазерного луча за счет дисперсии, отражения и рассеивания при прохождении последнего через границы сред. Известны попытки охлаждения кожи во время процедуры с помощью проводников холода, например, холодных накладок при использовании длинноимпульсного Nd:YAGлазера, металлического "охлаждающего пальца" при воздействии рубиновым лазером, охлажденных сапфировых линз при работе диодным лазером [2, 3, 5, 9, 13]. Основным методом контактного охлаждения является применение холодных компрессов (пакеты со льдом, гелевые подушки) до и после терапии. Существенный недостаток этого метода - слабый анальгетический эффект, что связано с недостаточно низкими рабочими температурами - от 0°С до +7°С. При проведении селективной импульсной фототерапии (СИФТ, IPL), как правило, используется прозрачный гель, охлажденный до +4 - +7°С, который наносится на кожу непосредственно перед процедурой [3]. Таким образом создается светопроводящая среда, обеспечивающая равномерное распределение энергии по всей площади вспышки (1-6 см2), с незначительным анальгетическим эффектом. Риск развития постпроцедурных отеков и ожогов кожи остается достаточно высоким. Криовоздействие жидким азотом относится к числу бесконтактных методов охлаждения. Несмотря на преимущества, эта методика плохо контролируется и в большей степени зависит от субъективного фактора. Нестабильность рабочих температур и трудность дозирования могут привести к повреждению кожи в виде обморожений [6, 14]. Промежуточное положение между контактными и бесконтактными методами охлаждения занимает криогенный спрей, представляющий собой галогенизированную углекислоту. Веществопосредник наносится на кожу в жидком состоянии, через некоторое время оно переходит в газообразное состояние. Использование криогенного спрея - наиболее агрессивная методика эпидермального "предохлаждения", однако она практически не обеспечивает охлаждения во время и после лазерного импульса. Кроме того, производство и применение дорогостоящих криогенных спреев подвергается критике со стороны экологов [8, 10, 15]. Локальная анестезия без охлаждения достигается также нанесением на кожу кремов с анестетиком (ЭМЛА). Основной недостаток данного метода - резкое сужение мелких сосудов, что снижает эффективность терапии при лечении сосудистой патологии кожи и фотоомоложении. Осложняет работу также необходимость длительной (30-40 мин) экспозиции крема, опасность развития аллергических реакций и невозможность применения его на больших участках кожного покрова. При этом тенденция к появлению постпроцедурных отеков и ожогов кожи не снижается. Разработка новых бесконтактных технологий термальной защиты привела к практически одновременному созданию в начале 90х годов (Германия и Япония) установок воздушной криотерапии (ВКТ) [4, 7, 12]. Методика предусматривает отвод тепла от тканей и органов за счет кратковременного воздействия на отдельные участки - локальная ВКТ - или все тело пациента - общая ВКТ - сухого холодного воздуха с температурой от -40 до -120°С. Как физический метод лечения и в условиях проведения комплексных косметологических программ криотерапия характеризуется достоверными ивоспроизводимыми результатами.  Эффекты терапии холодным воздухом. Противовоспалительный эффект обеспечивается несколькими механизмами - дегидратацией тканей, снижением активности медиаторов воспаления, увеличением синтеза антивоспалительных цитокинов и уменьшением синтеза провоспалительных, инактивацией коллагеназы, снижением уровня Среактивного протеина. Локальное охлаждение уменьшает гиперемию, отек, нормализует лимфоток, уровень ферментативных реакций, ослабляет аллергический компонент. Анальгетический эффект достигается за счет резкого снижения проводимости нервной ткани, активизации эндорфинных систем торможения, нейтрализации химических реакций на ацетилхолин, гистамин, простагландин, что ведет к выраженной локальной анальгезии. Активация метаболизма происходит за счет углеводного обмена (расход гликогена печени и мышц); вслед за углеводным меняется жировой, белковый и ферментативный обмен. Происходит перестройка общего метаболизма, направленного на изменение структуры жирового слоя и накопление макроэргов клетками. Восстановление микроциркуляции, в основе которой лежит ритмическая смена вазоконстрикции и вазодилатации с последующим открытием артериовенозных анастамозов, приводит к улучшению циркуляции не только в микрососудах кровяного русла, но и лимфатического русла. Активация клеточного и гуморального иммунитета происходит путем нормализации показателей Тлимфоцитов, снижения сывороточного интерлейкина IL1, IL6, TNF (фактор некроза опухоли) [1].  Показания к применению. Показаниями к применению локальной воздушной криотерапии в лазерной дерматокосметологии служат обеспечение анальгетического эффекта, предупреждение осложнений лазерного ифотовоздействия и стимуляция трофикорегенеративных процессов в коже после тепловых процедур. Под нашим наблюдением находились 50 пациентов с косметическими недостатками в виде сосудистой и пигментной патологии, татуировками, а также желающие провести фотоэпиляцию и фотоомоложение из эстетических соображений. Согласно классификации Фитцпатрика, пациенты имели I, II и III фототипы кожи. Лечение осуществлялось методом селективной импульсной фототерапии (СИФТ) на аппарате "Photoderm VL/PL" фирмы "ESC/Sharplan" (Израиль), который генерирует вспышки некогерентных световых волн видимой и ближней инфракрасной части спектра- 515-1200 нм. При этом вспышки могут быть моно, двух или трехимпульсными. Интервалы между импульсами варьируют от 1 до 300 мс. Длительность каждого импульса может составлять от 1 до 25 мс. Энергия вспышки икаждого импульса вариабельна и может изменяться от 15 до 90 Дж/см2. Удаление татуировок и дермальных пигментаций проводилось Nd:YAGлазером с модулированной добротностью фирмы "Continuum" (США), длина волны - 532 и 1064 нм, уровень энергии - 0,8-8 Дж/см2, частота -1?10 Гц. Для локального воздушного охлаждения на апробации находилась установка "КриоДжет Mini" (модификация для косметологии фирмы "CRIO Medizintechnik", Германия), представленная на российском рынке компанией "Криотек". Установка разработана немецкой фирмой "CRIO Medizintechnik" - европейским лидером в создании криогенного медицинского оборудования. Модельный ряд представлен 4 вариантами, в том числе "КриоДжет Mini", которая использовалась в нашем исследовании. Таблица 1. Параметры режима селективной импульсной фототерапии сосудистой патологии кожи. Фильтр, нм Энергия, Дж/см² Количество импульсов Длительность импульса, мс Интервалы между импульсами, мс 550-570 38-44 2-3 3-4 10-20 Таблица 2. Параметры режима селективной импульсной фототерапии гиперпигментации кожи. Фильтр, нм Энергия, Дж/см² Количество импульсов Длительность импульса, мс Интервалы между импульсами, мс 590 38-42 2 3-5 10 Таблица 3. Параметры режима терапии QS Nd:YAG-лазером. Длина волны, нм Энергия, Дж/см² Частота импульсов, Гц Длительность импульса, мс 532-1064 0.8-8 1-10 5-7 Установка "КриоДжет" через специальный фильтр засасывает окружающий воздух, охлаждает и осушает его высокоэффективной холодильной машиной и выдает наружу при помощи мощной турбины струю сухого холодного воздуха с рабочей температурой -40°С. При этом методе опасность обморожения значительно ниже, чем при использовании жидкого азота. Осушенная воздушная струя поступает по гибкому шлангу строго на обрабатываемую область со скоростью от 350 до 1000 л/мин, что соответствует выбранному врачом уровню мощности потока от 1 до 3. На дисплее аппарата устанавливается время воздействия от 1 до 25 мин. Данные параметры были заданы в процессе клинических испытаний (табл. 1-3). Использовалась стандартная щелевая насадка для сканирующего воздействия, а также насадка с отверстием 20 мм в диаметре для локального воздействия. Данная насадка на шланг с охлажденным воздухом в сочетании с переходным штативом позволяет соединить криоустановку с Nd:YAGлазером. Таким образом обеспечивается их одновременная работа в локальном очаге терапевтического воздействия, причем лечение может осуществляться одной рукой. Подобная модификация установки "КриоДжет" с успехом решает косметологические задачи благодаря своим конструктивным особенностям. Мягкий поток воздуха направляется с высокой точностью, что важно и для врача, и для пациента, особенно при терапии лицевых областей, так как глаза и ноздри пациента. Криотерапевтическая установка "Крио Джет Mini" работает от электрической сети 220 В/50 Гц/16 А. Она может не только размещаться стационарно в операционной или в физиотерапевтическом кабинете, но и перемещаться. Установка оснащена системой фильтров, не требует заземления и, за исключением потребляемой электроэнергии, не сопряжена с операционными расходами, так как нет проблемы расходных и отработанных материалов, необходимости постоянного обслуживания. У пациентов контрольной группы использовались другие методы охлаждения и анестезии. Исследование проводилось на базе Центра косметической эстетики (Москва). Для клинического наблюдения были подобраны пациенты по следующим нозологиям. Таблица 1. Результаты клинического исследования пациентов с различными нозологиями. Нозология Число пациентов Эффект применения установки "Крио Джет Mini" Метод терапии Характеристики криопроцедур Сосудистая патология: пламенеющий невус, гемангиомы, телеангиэктазии, розацеа, мелкие вены на коже 10 Анальгетический эффект, уменьшение склонности к ожогам, уменьшение эритемы, уменьшение отека. СИФТ до процедуры: 30 сек после процедуры: 30-60 сек Гиперпигментация: лентиго, веснушки. 10 Анальгетический эффект, уменьшение склонности к ожогам здоровой кожи. СИФТ до процедуры: 30-60 сек после процедуры: 30 сек Фотоэпиляция: гипертрихоз,гирсутизм, вросшие волосы, усиленный рост волос. 10 Анальгетический эффект. СИФТ до процедуры: 30 сек после процедуры: 30 сек Фотоомоложение 10 Анальгетический эффект, уменьшение склонности к ожогам, уменьшение эритемы, уменьшение отека. СИФТ до процедуры: 30 сек после процедуры: 30-60 сек Удаление татуировок (гиперпигментации) 10 Анальгетический эффект, уменьшение склонности к отекам. QS Nd:YAG-лазер до процедуры: 30-60 сек во время импульсно: 10-30 сек после процедуры: 30-60 сек 1-я группа состояла из 10 пациентов (3 мужчин и 7 женщин) с сосудистой патологией: пламенеющий невус, гемангиомы, телеангиэктазии, эритематознотелеангиэктатическая розацеа, расширенные мелкие вены нижних конечностей. Метод терапии - СИФТ. Область терапии: лицо (7 пациентов), шея (1 пациент), нижние конечности (2 пациента). Охлаждение производилось до и после процедуры СИФТ. Эффекты: уменьшение болевого синдрома, склонности к ожогам, эритемы после процедуры, отека после процедуры. 2-я группа - 10 женщин с гиперпигментациями кожи: лентиго, веснушки. Метод терапии - СИФТ. Область терапии: лицо (3), область декольте (3), спина (2), тыльная поверхность кистей (2 пациенки). Охлаждение производилось до и после процедуры СИФТ. Эффекты: уменьшение болевого синдрома, склонности к ожогам, эритемы после процедуры, отека после процедуры. 3-я группа включала 10 женщин, получивших фотоэпиляцию: терапия гипертрихоза, гирсутизма, вросших волос, эстетическая коррекция усиленного роста волос. Метод терапии - СИФТ. Область терапии: верхняя губа (3), зона бикини (3), подмышечные области (5), нижние конечности (5 пациенток). Охлаждение производилось до ипосле процедуры СИФТ. Эффекты: уменьшение болевого синдрома, склонности к ожогам, субъективных ощущений во время и после процедуры. 4-я группа - 10 женщин, которым проводили неабляционное дермальное ремоделирование - фотоомоложение. Метод терапии - СИФТ. Область терапии: лицо (10), область декольте (2 пациентки). Охлаждение производилось до и после процедуры СИФТ. Эффекты: уменьшение болевого синдрома, склонности к ожогам, эритемы и отека после процедуры. 5-я группа состояла из 10 пациентов (5 мужчин и5женщин) с татуировками и гиперпигментациями (преимущественно с дермальным расположением пигмента). Метод терапии - Nd:YAGлазер с модулированной добротностью. Область терапии: лицо (1), верхние конечности, плечи (5), спина (2), тыльная поверхность кистей (1), нижние конечности (1 пациент). Охлаждение производилось до, во время и после процедуры. Эффекты: уменьшение болевого синдрома во время процедуры. 6-я группа (контрольная) - 10 пациентов (2 мужчин и8 женщин) с симметричными поражениями, которым проводилось пред и постпроцедурное охлаждение 1/2 площади поражения - ВКТ, 1/2 - охлажденными гелевыми подушками. При удалении татуировок пациентам из контрольной группы проводилось обезболивание кремом "ЭМЛА", наносимым за 30 мин до проведения процедуры. Таблица 1. Сравнительная оценка термальной защиты ВКТ и охлажденными гелевыми подушками (по 5-балльной шкале) Параметр Локальная воздушная криотерапия Охлажденные гелевые подушки Анальгетический эффект ++++ + Длительность эритемы + +++ Интенсивность эритемы + +++ Интенсивность отека + +++ Длительность отека ++ +++ Склонность к ожогам + ++ В табл. 4 представлены результаты проведенного исследования. В исследование не были включены лица с холодовой аллергией, криоглобулинемией, декомпенсированными заболеваниями сердечнососудистой системы. Параметры процедуры определялись в соответствии с индивидуальной чувствительностью пациента к холоду, диагнозом, топографией области воздействия и этапом терапии. Осуществление процедуры локальной воздушной криотерапии выявило неоспоримые преимущества данного вида бесконтактного охлаждения кожи перед другими методами термальной защиты (табл. 5). Возможность воздействия на участки с нарушением целостностикожных покровов, на области, не доступные для контактных методик, а также удобство испольнезования установки "КриоДжет Mini" обеспечили высокую популярность ВКТ среди практикующих дерматокосметологов, физиотерапевтов, специалистов по лазерной терапии. Процедуры комфортны и исключают повреждения и микротравмы. Кратковременность криовоздействия практически исключает риск обморожений и осложнений. Как показали наблюдения и опрос пациентов, при использовании ВКТ наступает более быстрое и интенсивное обезболивание по сравнению с другими методами. Аппарат не нуждается в предварительной подготовке, вариабельность дозируемого воздействия способствует разработке индивидуальных программ для конкретных пациентов. При необходимости охлаждающий эффект может быть усилен пре и посттерапевтическим понижением температуры кожи методом ВКТ. Достигнутая с помощью ВКТ термическая защита позволяет использовать более высокие уровни лазерного излучения, при этом частота развития побочных эффектов остается неизменной или даже сокращается. Широкий спектр терапевтического действия локальной ВКТ, несомненно более выраженная эффективность метода бесконтактной технолоии термальной защиты кожи по сравнению с методами, работающими на контактной основе, меньший риск посттерапевтических осложний, простота и удобство применения позволяют рекомендовать аппарат "КриоДжет Mini" для проведения фото и лазеротерапии. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЯ №2, 2007